VERZEKERINGEN WIE ZIJN WIJ LINKS KLANTENSERVICE

Aanvraag bootverzekering

Aanvraag

Offertenummer
Nieuwe verzekering?
Voorlopige dekking
Gewenste ingangsdatum
Polisnummer
Dekking verleend per

Verzekeringsnemer (aanvrager)
Voor- en achternaam
     
Geboortedatum
Adres Huisnummer
Postcode Woonplaats
Telefoonnr. (overdag) Telefoonr. (avond)
Fax
E-mailadres
Nationaliteit
Beroep
Banknummer

Vaartuiggegevens

Categorie
Merk Type
Nieuwbouw Werfbouw
Bouwjaar
Lengte (cm) Breedte
Dagwaarde
incl. BTW
excl. BTW
Dagwaarde incl. motor
Romp-HINnr. Registratienummer
Gebouwd van Vaarsnelheid   km p/u
Naam vaartuig Aankoopdatum

Motor Ja Nee
Bijboot / volgboot Ja Nee
Motor bijboot / volgboot Ja Nee
Trailer Ja Nee
Zomerligplaats

Beschrijving ligplaats Evt. bijzonderheden ligplaats
Is er toezicht Te weten
Naam
Adres Huisnummer
Postcode Woonplaats
Land ligplaats

Winterligplaats

Beschrijving ligplaats Evt. bijzonderheden ligplaats
Is er toezicht Te weten
Naam
Adres Huisnummer
Postcode Woonplaats
Land ligplaats

Gebruik

Gebruik Anders, nl
Aantal wedstrijden per jaar Aantal dagen per jaar in het buitenland

Verzekering

Gewenst vaargebied Alle binnenwateren van Nederland incl. IJsselmeer
Alle binnenwateren van Europa incl. IJsselmeer en kust
Europa incl. alle europese zeeën
Klein vierkant (60o N.B. resp. 48o N.B., 6o W.L. resp. 25o O.L)
Groot vierkant (60o N.B. resp. 35o N.B., 15o W.L. resp. 30o
Werelddekking
Caribisch gebied
Vaargebied anders namelijk:
Gewenste dekking W.A
W.A. / Brand
W.A. / Diefstal
W.A. / Brand Diefstal
W.A. / Beperkt Casco
W.A. / Casco
Vrijwillig extra eigen risico casco
Aanvullende verzekering Ongevallen opvarende
Rechtsbijstand
Verzekeringsverleden? Ja Nee
Schade verleden

Aantal schade de afgelopen 3 jaar



Waarvan verhaald
Schadedatum Bedrag
Omschrijving

Schadedatum Bedrag
Omschrijving

Schadedatum Bedrag
Omschrijving

Schadedatum Bedrag
Omschrijving

Schadedatum Bedrag
Omschrijving


Aanvullende gegevens

Beschikt u over een recent inspectie rapport Beschikt u over een recent taxatie rapport

In verband met eventueel aanvullende korting

Heeft u een erkend vaarbewijs Bent u lid van een officiele watersportvereniging
Bent u lid van de ANWB

Slotvraag

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?

Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de de verzekeringsmaatschappij.

Overige mededeling en/of vragen die voor de offerte van belang kunnen zijn



Hoe bent u aan ons adres gekomen?




Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering belanghebbende. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. Dit hoeft u alleen te doen voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op vragen in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

 
Harry Jansenlaan 12 5481 CB Schijndel - Postbus 234 5480 AE Schijndel | Sitemap