Henskens Yachtverzekeringen

Aanbouwverzekering Ja Nee Refitverzekering Ja Nee

Categorie		Merk
Eindwaarde		Type
Bouw periode tot		Lengte (cm)
Zelfbouw		Materiaal romp
Indien nee, naam en adres bouwer

Verzekeringsverleden? Ja Nee

Aanvullende gegevens algemeen

Gewenst eigen risico

Aanvullende gegevens bij refit

Bouwjaar boot
Te verrichten werkzaamheden

In verband met eventueel aanvullende korting

Bent u lid van de ANWB

Bent u lid van een officiele watersportvereniging

Overige mededeling en/of vragen die voor de offerte van belang kunnen zijn

Hoe bent u aan ons adres gekomen?

Uw gegevens (aanvrager)

Voor- en achternaam
Adres		Huisnummer
Postcode		Woonplaats
Telefoonnr. (overdag)		Telefoonr. (avond)
Fax
E-mailadres
Hoe wilt u de offerte ontvangen