Online schademelden

Middels dit formulier kunt u online uw bootschade melden bij Henskens Yachtverzekeringen, zodat wij direct alle gegevens bij de hand hebben.

Uw gegevens (aanvrager)

Polisnummer

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr. (overdag)

Fax

E-mail

Banknummer

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr. (avond)

Schadegegevens

Schadedatum

Schade gemeld

Geschat schadebedrag
eigen boot

Omschrijving schade
eigen boot

Indien ja, op: (datum)

Wie voert de reparatie uit

Werf / Jachthaven

Contactpersoon

Adres

Postcode

Telefoonnummer

E-mail

Huisnummer

Woonplaats

Bestuurder/schipper van de boot (indien deze afwijkt van verzekeringsnemer)

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr. (overdag)

E-mail

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr. (avond)

Locatie ongeval

Naam locatie

Adres

Postcode

Land

Eventueel nadere
omschrijving locatie

Huisnummer

Woonplaats

Gegevens toedracht

Voorval tijdens wedstrijd

Werd de boot gesleept

Bestemmingsdoel

Protest ingediend

In dien ja gegevens sleper toevoegen

Gebruikt vaartuig

Omschrijving toedracht

Acht u zichzelf schuldig

Waarom?

Gegevens sleper

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr.

Fax

E-mailadres

Categorie

Naam boot

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Merk

Type

Schade toegebracht aan anderen

Schade aan derden?

Aansprakelijk gesteld ?

Schade bedrag
boot derden

indien ja, materiële schade?

persoonlijke schade?

Indien ja
aansprakelijkheidsstelling mee sturen

Schade omschrijving
boot derden

Gegevens derden

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr.
(overdag)

E-mailadres

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr.
(avond)

Gegevens boot derden

Categorie

Naam boot

Merk

Type

Gegevens verzekering derden

Polisnummer

Verzekerde condities

Maatschappij

Eigen risico

Getuigen

Getuigen aanwezig

Aantal

Gegevens 1e getuige

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr.
(overdag)

Fax

E-mailadres

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr.
(avond)

Gegevens 2e getuige

Voornaam

Adres

Postcode

Telefoonnr.
(overdag)

Fax

E-mailadres

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr.
(avond)

Tot slot

Bijzonderheden die op het ongeval betrekking hebben kunt u hier vermelden

Verstuurd u nog aanvullende informatie aan ons ?

Informatie per mail

( schade@henskensyachtverzekeringen.nl )

Informatie per reguliere post

(Postbus 4 - 5256 ZG Heusden)