Aanvraag wijziging Wijziging op uw verzekering Polisnummer Wijzigingsdatum Naam verzekeringsnemer Adres Postcode Woonplaats Verkoop van het vaartuig Ja Nee Boot is verkocht per Boot wordt vervangen Ja Nee Vervanging van het vaartuig Ja Nee Huidig schip ligt in de verkoop Ja Nee Vaartuig in de verzekering houden Ja Nee Indien ja tot hierna genoemde datum, of tot Gegevens vervangend voertuig Categorie Motorkruiser Speedkruiser Kajuitzeiljacht Motorzeiler Rond- platbodem Sloep / vlet Open Zeilboot Open Toerboot Open Multihull Rubberboot Speedboot Visboot Waterscooter Zeilplank Merk Nieuwbouw Ja Nee Type Bouwjaar Lengte (cm) Dagwaarde Dagwaarde incl. motor Ja Nee Vaststelling dagwaarde door Naam vaartuig Romp-/Serie-/HINnummer Vaarsnelheid km p/u Registratienummer Status van het vaartuig Wijziging motor Ja Nee Merk Type Motorvermogen PK / kW Aantal Motors 1 2 Soort installatie Ingebouwd Buitenboord In bun soort brandstof Benzine Diesel Electra LPG Bouwjaar Motornummer Dagwaarde Wijziging bijboot / volgboot Ja Nee Merk Type Dagwaarde Dagwaarde incl. motor Ja Nee Bouwjaar Lengte (cm) Romp-/Serie-/HINnummer Vaarsnelheid km p/u Wijziging trailer Ja Nee Merk Type Kenteken Chassisnummer Dagwaarde Nieuwprijs Bouwjaar Wijziging vaargebied Ja Nee Gewenst vaargebied Alle binnenwateren van Nederland incl. IJsselmeer Alle binnenwateren van Europa incl. IJsselmeer en kust Europa incl. alle europese zeeën Klein vierkant (60o N.B. resp. 48o N.B., 6o W.L. resp. 25o O.L) Groot vierkant (60o N.B. resp. 35o N.B., 15o W.L. resp. 30o Werelddekking Caribisch gebied Vaargebied anders namelijk: Wijziging verzekeringsvorm Ja Nee Gewenste dekking W.A W.A. / Brand W.A. / Diefstal W.A. / Brand Diefstal W.A. Beperkt Casco W.A. Casco Uitbreiding aanvullende verzekering Ongevallen Opvarende Rechtsbijstand Wijziging eigen risico Ja Nee Gewenst (extra) eigen risico Wijziging ligplaats Ja Nee Ligplaats in de zomer Adres zomerligplaats Postcode zomerligplaats Woonplaats zomerligplaats Ligplaats in de winter Adres winterligplaats Postcode winterligplaats Woonplaats winterligplaats Wijziging gebruik vaartuig Ja Nee Recreatie Ja Nee Permanente bewoning Ja Nee Verhuur met schipper Ja Nee Verhuur zonder schipper Ja Nee Wijziging van uw gegevens (aanvrager) Ja Nee Voor- en achternaam Dhr. Mw.       Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnr. (overdag) Telefoonr. (avond) Fax E-mailadres Banknummer Lid van een officiele watersportvereniging Ja Nee Naam Watersportvereniging Een erkend vaarbewijs Ja Nee Datum behalen vaarbewijs Overige wijziging(en) / opmerking(en) Ja Nee Slotvraag Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet? Ja Nee Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Ja Nee Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeringsmaatschappij. Eventuele opmerkingen