Henskens Yachtverzekeringen

Uw gegevens (aanvrager)

Schadegegevens

Schadedatum
Schade gemeld	Indien ja, op: (datum)
Geschat schadebedrag eigen boot
Omschrijving schade eigen boot

Wie voert de reparatie uit

Bestuurder/schipper van de boot (indien deze afwijkt van verzekeringsnemer)

Locatie ongeval

Naam locatie
Adres		Huisnummer
Postcode		Woonplaats
Land
Eventueel nadere omschrijving locatie

Gegevens toedracht

Voorval tijdens wedstrijd	Protest ingediend	( protestuitslag toevoegen )
Werd de boot gesleept	in dien ja gegevens sleper toevoegen.
Bestemmingsdoel	eigen gebruik - uitgeleend - verhuur zonder schipper - verhuur met schipper
Omschrijving toedracht
Acht u zichzelf schuldig
Waarom?

Gegevens sleper

Derden

Werd schade toegebracht aan derden		indien ja, materiele schade ? persoonlijke schade ?
Werd u door deze aansprakelijk gesteld		Indien ja aansprakelijkheidsstelling mee sturen
Schade bedrag boot derden
Schade omschrijving boot derden

Gegevens derden

Gegevens boot derden

Categorie		Merk
Naam boot		Type

Gegevens verzekering derden

Polisnummer		Maatschappij
Verzekerde condities		Eigen risico

Getuigen

Tot slot

Bijzonderheden die op het ongeval betrekking hebben kunt u hier vermelden

Wij zullen met u contact opnemen over het verdere verloop van deze schade melding.