Offerte aanvraag Luxejacht / Superjacht verzekering

 

Gegevens aanvrager

Voorletter(s)*

Voorvoegsel

Adres

Postcode

Telefoonnr.*
(overdag)

E-mailadres*

Bedrijfsmatig gebruik

Achternaam*

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr.*
(avond)

Indien ja bedrijfsnaam

Gegevens vaartuig

Soort vaartuig

Bouwjaar

Aantal motors

Merk motor(s)

Motorvermogen PK

Gebruik vaartuig

Dagwaarde boot €

Dagwaarde bijboot €

Merk

Type

Type motor(s)

Motorvermogen kW

Verzekering gegevens

Gewenst
verzekeringsgebied

Verzekeringsgebied
anders nl.

Land van ligplaats

Gewenst eigen risico €

Verzekeringsverleden

Eerder een boot verzekerd?

Thans verzekerd bij

Schadevrije verzekeringsjaren

Anders verzekerd bij

Aanvullende verzekeringen

Ongevallen opvarenden

P & I

exploitatieverlies

Rechtsbijstand verzekering

Aansprakelijkheid bedrijf

Beschikt u over een:

Recent inspectierapport

Recent taxatierapport

Recent vlakrapport

Datum rapport indien aanwezig

Datum rapport indien aanwezig

Datum rapport indien aanwezig

Overige gegevens

Max. aantal te vervoeren personen

Ik ben aan uw naam gekomen
door

Wilt u onze nieuwsbrief
ontvangen

Een andere bron
namelijk

Eventueel aanvullende informatie/vragen opmerkingen

Velden met * zijn verplicht.