Aanvraag rib- / rubberboot-verzekering

Offertenummer

Nieuwe verzekering

Voorlopige dekking

Gewenste ingangsdatum

Polisnummer

Dekking verleend per

Verzekeringsnemer (aanvrager)

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Telefoonnr. (overdag)

Fax

Nationaliteit

Banknummer

Achternaam

Huisnummer

Woonplaats

Telefoonnr. (avond)

E-mail

Beroep

Automatische incasso *

Vaartuiggegevens

Rubberboot / Rib

Merk

Bouwjaar

Lengte (in cm)

Dagwaarde

incl. BTWexcl. BTW


Romp-HINnr.

Aankoopdatum


Type

Breedte (in cm)

Dagwaarde incl. motor

Registratienummer

Vaarsnelheid (km p/u)

Motor JaNee

Trailer JaNee

Zomerligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Winterligplaats

Beschrijving
ligplaats

Is er toezicht

Naam

Adres

Postcode

Land ligplaats

Gebruik

Gebruik

Aantal wedstrijden
per jaar

Verzekering

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Evt. bijzonderheden
ligplaats

Te weten

Huisnummer

Woonplaats

Anders, nl

Aantal dagen per
jaar in het buitenland

Gewenst vaargebied Alle binnenwateren van Nederland incl. IJsselmeer en 20 mijl kustAlle binnenwateren van Europa incl. IJsselmeer en 20 mijl kustGroot vierkant (60o N.B. resp. 35o N.B., 15o W.L. resp. 30o O.L)Middellandse Zee

Vaargebied anders
namelijk:

Gewenste dekking W.AW.A. / Basis CascoW.A. / Casco

Gewenst eigen risico casco Nihil€ 100€ 250€ 500

Ander eigen risico casco nl.

Aanvullende verzekering Rechtsbijstand

VerzekeringsverledenJaNee

Schade verleden

Aantal schade afgelopen 3 jaar

Schadedatum

Waarvan verhaald

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

Schadedatum

Bedrag

Omschrijving

In verband met eventueel aanvullende korting

Heeft u een erkend vaarbewijs

Slotvraag

Bent u lid van een officiële watersportvereniging

Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd
dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als
verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?

Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplichtAls aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering belanghebbende. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. Dit hoeft u alleen te doen voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op vragen in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeringsmaatschappij.

Overige mededeling en/of vragen die voor de offerte van belang kunnen zijn

Hoe bent u aan ons adres gekomen?